בישראל 50 אחוז מאוכלסיית הקשישים נזקקת לביטוח סיעודי, מתי חברות הביטוח יכירו באדם כסיעודי ומה חשוב לבדוק בפוליסת הביטוח שלכם כבר עכשיו?
מאת: דנ-אל אונליין
ביטוח סיעודי הוא מצב בו מבוגר מנהל הסכם כתוב עם חברת ביטוח סיעודית פרטית או קופת חולים בו חייבת חברת הביטוח למבוטחים לכל החיים או לפרק זמן מוגבל , בהתאם לסכומי ביטוח ותקופות הפיצוי שהמבוטח רוכש.
ביטוח סיעודי מבטיח את הזכויות של מבוגרים במצב סיעודי הנזקקים לעזרה צמודה במהלך היום בפעולות הבסיסיות במסגרת הביטוח הסיעודי חברת הביטוח תעביר לנו לנו קצבה סיעודית חודשית לחשבון הבנק. בישראל בכל הקשור לפוליסת ביטוח סיעודי – חמישים אחוז מאוכלוסיית הקשישים נזקקת לביטוח סיעודי.
פוליסת ביטוח דרך קופת חולים
רוב המבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודית בישראל בחרו את פוליסת הביטוח המתאימה להם דרך קופת החולים בה הם מבוטחים.
כיסוי הביטוח של פוליסה סיעודית חל במשך תקופה של 5 שנים לעניין הקצבה החודשית המשתלמת על פי הפוליסה שזה תלוי גיל ומצב ספציפי. במצב של פוליסת ביטוח פרטית אורך תקופת הפיצוי יכול להשתנות וגם גובה הפיצוי.
הגדרת ביטוח סיעודי לקשיש
הגדרת מקרה ביטוח סיעודי זהה למעשה בכל סוגי הפוליסות הסיעודיות של קופת החולים וגם חברות פרטיות
1. מטלות שהמבוטח הסיעודי לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו (ברמה של 50% מהפעולה לפחות
2. 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות המוגדרות כ פעולות ADL (פעולת אכילה, רחצה עצמונית, הלבשה, קימה, ניידות ושליטה על סוגרים ללא בריחת שתן )
3. הגדרת תשושי נפש לפי נוהל בדיקות של חברת הביטוח.
קצבת ביטוח סיעודית למבוגרים
קצבת הביטוח היא למעשה בצורה של פיצוי המשמש את החולה או המבוטח עבור הוצאות הטיפול והאשפוז הסיעודי. אם החולה שוקם או חלילה נפטר לפני מועד תום תקופת התשלום הנקובה, התשלומים נפסקים.
מרבית הפוליסות של קופות החולים מגדירות מראש את תקופת זמן המקסימלית של קבלת הקצבה החודשית למבוטח והיא אינה לכל החיים. רוב הפוליסות נוקבות במסגרת זמן עד 5 שנים כאשר מדובר על “בנק” של למעשה למבוטח ישנה זכאות במשך כל חייו לקבל קצבה עד 60 חודשים, כאשר מסגרת הזמן לא חייבת להיות רציפה, אולם כל חודש בגינו קיבל המבוטח פיצוי מתקזז מסך החודשים המבוטח הכולל.
הפעלת ביטוח סיעודי לקשישים
1. יש למלא טופס תביעה לחברת הביטוח של הבן אדם סיעודי עבור קבלת סיוע ובדיקת זכאותך למטפל סיעודי צמוד.
2. לצרף אליו את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ולהמתין שגורם מטעם חברת הביטוח יגיע לביתו לצורך בדיקה.
3. חברת הביטוח תשלח רופא או גורם רפואי אחר בעל השכלה רלוונטית, אשר אמור לבדוק את מצבו הסיעודי של המבוטח.
4. הבדיקה תתמקד בהגדרות הפוליסה למצב סיעודי:
5. המבוטח ייבדק ביכולותיו לביצוע הפעולות הבסיסיות המוגדרות כ פעולות ה-ADL (אכילה, רחצה, הלבשה, קימה, ניידות ושליטה על סוגרים)
6. ייבדק מצבו של המבוטח בהתאם למבחנים של הגדרת “תשוש נפש” על פי חוק.
*כל האמור לעיל נאמר ללא כל התייחסות מעמיקה ובחינת נסיבות מקרה ספציפי ועובדותיו ואינו מהווה ולא יהווה בעתיד ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי ואינו מהווה ולא יהווה כל המלצה לנקיטת הליכים כאלה או אחרים או להימנעות מהם. כל המסתמך על האמור בכל דרך שהיא, עושה זאת על אחריותו בלבד והאחריות לכל תוצאה, ישירה או עקיפה, בשל הסתמכות על האמור, תחול עליו בלבד.
